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Dr. Luiz Pimenta – Especialista em Cirurgia da Coluna Minimamente Invasiva

Visite também: IPC - Instituto de Patologia da Coluna - Cirurgia e Tratamento da Coluna

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O alinhamento da coluna vertebral é essencial para manter o corpo em perfeito equilíbrio. O alinhamento pode ser separado em alinhamento coronal (afetado por exemplo pela presença de escoliose) e em alinhamento sagital (afetado por exemplo pela presença de uma hipercifose). O alinhamento ou equilíbrio sagital finais dependem da interação da lordose lombar, cifose torácica e lordose cervical. Um bom alinhamento reflete em postura do corpo que necessite pouco esforço muscular para manter a posição ortostática.

 UMA COLUNA DESALINHADA LEVA A UM DESEQUILÍBRIO DO TRONCO PARA FRENTE E GERA ALTÍSSIMO GASTO DE ENERGIA PARA QUE O INDIVÍDUO CONSIGA FICAR DE PÉ OU DEAMBULAR. Os sinais clínicos são dor lombar por fadiga muscular quando ereto ou deambulando, dor glútea e dor nas panturrilhas, perda da linha horizontal da visão, hiperlordose cervical, dificuldade de permanecer ereto ou deambular por alguns minutos. Mesmo que o indivíduo não apresente o tronco totalmente jogado à frente dos membros inferiores, ele pode sofrer sintomas clínicos se a coluna estiver descompensada. Como resultado da descompensação das curvas da coluna, o indivíduo precisa lançar mão de mecanismos compensatórios para manter-se de pé, utilizando a alteração forçada das curvas espinais vizinhas, retroversão da pelve e flexão dos joelhos. Um mau alinhamento sagital e a utilização dos mecanismos compensatórios exigem muita energia, gerando quadro incapacitante e preditor de pobre quadro clínico.

DIFERENTES ESTÁGIOS DO MAU ALINHAMENTO SAGITAL

Fonte: modificado de Lamartina C e colaboradores. Eur Spine J 2014;23(6):1177–89.

O formato da coluna é a somatória do formato das vértebras e dos discos intervertebrais. Com o envelhecimento do indivíduo, os discos intervertebrais perdem altura e angulação, fato mais proeminente na coluna lombar que perde sua lordose e joga o tronco para frente. Assim, o mau alinhamento sagital é geralmente visto no idoso, e é dito que “A VIDA É UM EVENTO CIFOSANTE”. Mas infelizmente o mau alinhamento sagital também está presente em adultos jovens, e a grande parte destes casos é causado por cirurgias de coluna que falharam ou que foram mal planejadas pela falta de consideração do plano sagital. A incidência dstes casos iatrogênicos diminuirão conforme os cirurgiões de coluna estejam melhor preparados para, primeiramente, não causar esta patologia após intervenções, e depois tendo a capacidade de avaliar e de tratar esta apresentação caso ela se presente.

A AVALIAÇÃO DO ALINHAMENTO SAGITAL É FEITA INICIALMENTE COM A OBSERVAÇÃO CLÍNICA DO PACIENTE EM DEAMBULAÇÃO. Os joelhos fletidos e a pelve retrovertida corroboram o quadro de desalinhamento. A avaliação em última instância é feita com radiografia panorâmica em ortostatismo em incidência lateral. Atualmente existem vários parâmetros radiológicos para serem considerados em uma avaliação do alinhamento sagital. Em última instância, o parâmetro mais importante é a linha de prumo de C7, que deve passar próxima à 1ª vértebra sacral (S1), assim mostrando que o tronco está alinhado com a pelve, e esta, alinhada com os pés.

                                                                       ESQUEMA DE ANÁLISE RADIOLÓGICA DO ALINHAMENTO SAGITAL

Fonte: modificado de Roussouly P e colaboradores. Spine 2006;31(11):E320-325.

É preciso avaliar ainda, se o paciente tem outras questões associadas, como doenças neuromusculares como Parkinson ou miopatias. Muitas vezes, deparamos com indivíduos com uma flexão do tronco e mau alinhamento sagital decorrentes de uma simples hérnia de disco lombar, sendo que A POSIÇÃO DE FLEXÃO DO TRONCO PODE SER PURAMENTE ANTÁLGICA, ou seja, posicionamento que gera alívio de sintomas. Nestes casos a intervenção de retirada de hérnia provavelmente normalizaria o alinhamento sagital.

O tratamento conservador (sem cirurgia) é feito somente para aliviar contraturas musculares associadas ao posicionamento do corpo ou para outras sintomatologias associadas, porém são é possível corrigir o alinhamento se for algo estrutural. A indicação cirúrgica para uma correção está ligada a incapacidade e dor relacionada ao mau alinhamento, corroboração dos exames de imagem, irresponsividade a tratamento clínico, avaliação risco/ benefício, e expectativas correspondentes. O planejamento e preparação cirúrgica devem ser feitas de maneira cautelosa, e pode ser realizada através de vias anteriores, laterais e/ou posteriores com utilização de espaçadores intersomáticos hiperlordóticos, parafusos pediculares e osteotomias. Ao fazer uso desses conhecimentos e das tecnologias disponíveis no mercado, o cirurgião tem uma maior possibilidade de fornecer o melhor tratamento disponível para seus pacientes.

 

CORREÇÃO CIRÚRGICA DE CASO COM MAU ALINHAMENTO SAGITAL

Fonte: modificado de Hyun S-J e colaboradores. World J Clin Cases WJCC 2013;1(8):242–8

Referências:

Ames CP, Smith JS, Scheer JK, Bess S, Bederman SS, Deviren V, et al. Impact of spinopelvic alignment on decision making in deformity surgery in adults: A review. J Neurosurg Spine 2012;16(6):547–64.

Lamartina C, Berjano P. Classification of sagittal imbalance based on spinal alignment and compensatory mechanisms. Eur Spine J Off Publ Eur Spine Soc Eur Spinal Deform Soc Eur Sect Cerv Spine Res Soc 2014;23(6):1177–89.

Roussouly P, Gollogly S, Noseda O, Berthonnaud E, Dimnet J. The vertical projection of the sum of the ground reactive forces of a standing patient is not the same as the C7 plumb line: a radiographic study of the sagittal alignment of 153 asymptomatic volunteers. Spine 2006;31(11):E320-325.

Hyun S-J, Kim YJ, Rhim S-C. Spinal pedicle subtraction osteotomy for fixed sagittal imbalance patients. World J Clin Cases WJCC 2013;1(8):242–8.