Hérnia de Disco

Desvendando uma Patologia: Hérnia de Disco

Patologias degenerativas relacionadas ao avanço da idade são cada vez mais frequentes na população brasileira. Segundo o IBGE, cerca de 5,4 milhões de brasileiros apresentam alguma fase de hérnia de disco, mas será que todos esses cidadãos são realmente candidatos à cirurgia? Por apresentar diferentes graus de severidade, a patologia da hérnia de disco torna-se complexa em seu diagnóstico, e seu tratamento nem sempre é eficaz.

Assim como todas as partes de nosso corpo, os discos intervertebrais também degeneram. Esse envelhecimento faz com que o disco desidrate, enrijeça e torne-se quebradiço. Essas fendas permitem com que parte do interior do disco intervertebral extravase e a principal conseqüência é a hérnia de disco. Os sintomas da hérnia são originados de uma diminuição do espaço por onde passam os nervos (estenose), que são as estruturas que levam e trazem informações dos membros para o nosso cérebro. Quando há um obstáculo impedindo essa passagem, nós sentimos dor. No caso das raízes nervosas que seguem para as pernas, essa dor é chamada de dor ciática.

Mas nem toda alteração do disco intervertebral é dolorosa, e mesmo quando causa incômodo não é necessariamente candidata a cirurgia. Abaulamentos do disco normalmente não causam sérias compressões da medula ou de raiz nervosa, podendo ser tratados de forma conservadora e não-cirúrgica, através da fisioterapia na fase aguda e reforço muscular na fase pós-aguda, o que é muito importante para evitar o avanço futuro da doença. Em fases um pouco mais severas, injeções locais de corticóide podem trazer alivio.

Nos casos em que existe compressão das raízes nervosas e/ou saco dural, em que o paciente geralmente sente dor, formigamentos ou perda de força muscular nos membros, a cirurgia pode ser indicada. Caso o disco intervertebral ainda esteja hidratado, e apenas exista um fragmento comprimindo as estruturas neurais, a cirurgia irá apenas retirar o material extruso, mantendo intactas as estruturas adjacentes. Nas fases mais avançadas da hérnia de disco, a retirada total do disco intervertebral será indicada. Nestes procedimentos, o disco é substituído e em seu lugar coloca-se um calço, que restaura a altura original entre as vértebras, devolvendo o espaço por onde passam os nervos e aliviando a dor. O calço é preenchido por enxerto ósseo mineral, que fará com que cresça osso por entre as vértebras, unindo-as para que haja a fusão intervertebral (artrodese). Essa fusão impede que as dores provenientes do excesso de movimento continuem existindo.

Quanto menos invasiva for a cirurgia, a recuperação do paciente tenderá a ser melhor, devolvendo mais rapidamente ao paciente sua qualidade de vida. Essas cirurgias não apresentam somente uma menor incisão na pele, mas também mantém intactos os tecidos e músculos adjacentes ao acesso cirúrgico, diminuindo o sangramento e o tempo da anestesia. Todas essas características tornaram possível o tratamento cirúrgico de pacientes que no passado apresentavam contra-indicações, principalmente idosos e obesos.

Quanto mais sabemos sobre os nossos problemas, e entendemos suas conseqüências e possíveis complicações, mais perto estaremos do tratamento ideal para o nosso caso. Esse é o objetivo do Instituto de Patologia da Coluna, que oferece os mais modernos tratamentos cirúrgicos e não cirúrgicos para os problemas de coluna, sempre ligados à educação e a informação dos nossos pacientes.

Dor lombar com irradiação para uma das pernas é uma queixa comum no consultório de um especialista em cirurgia da coluna e uma das principais hipóteses diagnósticas que devemos pensar é a de hérnia de disco.

Os discos intervertebrais são formados por um núcleo gelatinoso (núcleo pulposo) cercado por um anel de fibras de colágeno (anulo fibroso). Essa anatomia permite que o disco absorva e dissipe as forças axiais aplicadas na coluna vertebral além de proporcionar movimento entre as vertebras adjacentes.

Com o envelhecimento, na maioria da população, os discos degeneram apresentando uma desidratação do seu núcleo pulposo e perdendo altura, porém, em algumas pessoas, por fatores genéticos e ambientais ainda não totalmente elucidados, essa degeneração ocorre mais precocemente.

A hérnia de disco é um estágio dentro dessa cascata de degeneração. O núcleo pulposo se hernia por uma lesão do anulo fibroso do disco degenerado provocando compressão e ou irritação das raízes neurais dentro do canal vertebral causando, assim, a característica dor irradiada para o membro inferior.

Clinicamente o paciente apresenta uma dor na topografia de inervação da raiz afetada (dor radicular), podendo apresentar algum déficit neurológico. Alguns pacientes relacionam um incidente especifico com o início dos sintomas (queda, levantamento de um objeto pesado, movimento de rotação do tronco). É importante na anamnese perguntar sobre alterações esfincterianas como incontinência fecal ou urinária que podem estar relacionadas a síndrome da cauda equina, necessitando assim de uma descompressão cirúrgica de urgência, além claro de outros red flags como febre, osteoporose ou histórias de malignidade para afastar outras causas orgânicas mais graves.

No exame físico devemos fazer a avaliação neurológica completa testando a sensibilidade dos dermatomos de L1 a S1, avaliando a força motora dos membros inferiores e seus reflexos profundos. Dessa forma conseguimos localizar o provável nível da hérnia discal.

Testes específicos como o teste de elevação do membro são de grande auxilio na suspeita diagnóstica de hérnia de disco. Neste teste provocativo o paciente estará na posição supina e o medico irá elevar o membro inferior afetado pelo calcanhar, fletindo passivamente seu quadril com o joelho em extensão, o teste é considerado positivo se o paciente apresentar a dor radicular entre 35° e 70° de elevação do membro. Sempre devemos fazer bilateralmente e caso o teste for positivo com a elevação  do membro contralateral é um forte indicativo de compressão por uma hérnia volumosa. Esse teste é indicado para avaliar radiculopatia de L4, L5 e S1, pra avaliar raízes mais craniais o teste do estiramento femoral que deve ser realizado. Neste teste o paciente ficará em posição prona e o examinador irá fazer a flexão do joelho com a extensão do quadril, ele será positivo quando o paciente referir dor na face anterior da coxa avaliada.

O diagnóstico é confirmado por meio de exames de imagem, sendo a ressonância magnética (RNM) o padrão ouro atualmente. Com ela podemos facilmente classificar as hérnias conforme sua localização (central, centrolateral, forâminal e extraforâminal; com migração caudal ou cranial) e morfologia, hérnias protusas - ainda contidas por uma camada de anulo fibroso e pelo ligamento longitudinal posterior; extrusa – conteúdo discal ultrapassa o anulo e o ligamento longitudinal posterior mas mantem continuidade com o remanescente núcleo pulposo; sequestrada – fragmento não tem mais continuidade com o núcleo pulposo. Devemos também diferenciar abaulamentos discais simples, causados por um prolapso do anulo fibroso em um disco que perdeu altura  mas sem conteúdo discal herniado, de uma hérnia de fato, confusão bastante comum na pratica médica de um não especialista em cirurgia de coluna.

Em casos em que há contraindicações para a realização da RNM podemos utilizar a mielotomografia. Radiografias simples são importantes para avaliar o número de vertebras lombares evitando erro de nível em uma possível cirurgia e avaliar instabilidade segmentar com as radiografias dinâmicas.

Os sintomas da hérnia de disco, em sua grande maioria, são autolimitados, podendo haver melhora completa destes em até 3 meses do início do quadro sem nenhum tratamento especifico. Dessa forma é mandatório iniciar medidas conservadoras para controle dos sintomas como repouso, uso de analgésicos, AINE, relaxantes musculares e fisioterapia analgésica e focada para fortalecimento e alongamento da musculatura estabilizadora da coluna (músculos paravertebrais, abdominais, do assoalho pélvico e diafragma). Outras formas de tratamento conservador que podemos lançar mão são bloqueios transforâminais com corticosteroides e anestésicos ou uso de maquinas de tração que diminuem a pressão intradiscal, aumentam a área forâminal e proporcionam alívio das dores radiculares.

Quando falhamos no tratamento conservador, com a persistência dos sintomas por mais do que 3 meses, ou quando déficit neurológico progressivo é notado, está indicado o tratamento cirúrgico. Devemos sempre avaliar se há realmente correlação clinico-radiológica quando pensamos em realizer a cirurgia, hérnias centrais e centrolaterais acometem a raiz descendente enquanto hérnias forâminais e extraforâminais acometem a raiz emergente neste nível.

Há varias técnicas cirúrgicas para o tratamento da hérnia discal, a mais clássica é a discectomia aberta, que consiste em uma laminotomia ou laminectomia parcial proporcionando adequada visualização da patologia, afastamento e proteção dos elementos neurais e retirada do fragmento herniado até que a raiz esteja livre.

Novas técnicas modernas estão sendo propostas para minimizar a lesão muscular como a discetomia endoscópica ou a microdiscectomia (técnica de escolha no Instituto).

Após o procedimento cirúrgico o paciente normalamente apresenta recuperação complete da dor e é liberado para usas atividades o mais rápido possível. O indice de complicação é baixo, mas a cirurgia não previne recorrência da hérnia que pode ocorrer em até 18% dos casos podendo necessitar de outra cirurgia.

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Dr. Luiz Pimenta – Especialista em Cirurgia da Coluna Minimamente Invasiva

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