Reportagem XLIF

XLIF, a técnica menos invasiva para a coluna

 

As mais frequentes patologias da coluna são de origem degenerativa e acometem a região lombar, causando instabilidades mecânicas associadas à diminuição dos espaços por onde passam as estruturas nervosas (estenose de raízes e de canal vertebral). A incapacidade progressiva do indivíduo está muito relacionada à dor lombar baixa, radiculopatias e claudicação neurogênica. O tratamento não cirúrgico deve ser escalonado com fisioterapia e procedimentos intervencionistas diagnóstico-terapêuticos. Mas se não geram resultado satisfatório, opções cirúrgicas devem ser avaliadas.

O objetivo das cirurgias na maioria desses casos deve ser a descompressão das estruturas neurais associada à estabilização e artrodese do(s) segmento(s) acometido(s). De modo geral, parafusos e espaçadores intersomáticos (cages) são utilizados para criar uma espécie de "molde interno", que estabiliza o segmento e possibilita o crescimento ósseo para a fusão.

As diversas modalidades de artrodese intersomática da coluna diferem entre si principalmente pela via cirúrgica característica de cada procedimento. O mais comum no Brasil são as vias cirúrgicas posteriores, com as técnicas chamadas de PLIF (Posterior Lumbar Interbody Fusion) e TLIF (Transforaminal Lumbar Interbody Fusion). Porém, por precisarem de retração da musculatura paraespinal e retirada de ligamentos/estruturas ósseas, podem promover atrofia e disfunção dos elementos que são estabilizadores lombares. Além desses revezes, é preciso mobilizar o saco dural e/ou a raiz nervosa emergente.

A busca por soluções cirúrgicas menos agressivas para o tratamento das doenças vertebrais sempre existiu. Em 1984 foi fundada a SBC (Sociedade Brasileira de Coluna), na época um Comitê da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia, a SBOT. No final dos anos 90 começou-se a buscar opções alternativas para acessar diretamente o disco intervertebral e evitar as cirurgias abertas por via posterior. Em 2004, a cidade de São Paulo sediou o primeiro SIMINCO (Simpósio Internacional de Cirurgia Minimamente Invasiva da Coluna) e, em 2005 foi fundada a SBC-MISS (Sociedade Brasileira de Coluna Minimamente invasiva), com a proposta de disseminar e investir na evolução das técnicas. Em 2008, a SBC-MISS organizou o primeiro COMINCO (Congresso Brasileiro de Cirurgia Minimamente Invasiva da Coluna), que atualmente está na quinta edição.

Nesse período, o Dr. Luiz Pimenta esteve na Alemanha realizando cirurgia endoscópica com o Dr. Daniel Rosenthal e, a partir dessa experiência, o diretor do IPC começou a desenvolver a técnica que surgiu no começo dos anos 2000 e foi batizada de acesso lateral - ou XLIF (eXtreme Lateral Interbody Fusion). A primeira comunicação científica da técnica foi feita no VIII Congresso Brasileiro de Coluna, em 20011, seguida de um artigo publicado na revista Spine em 20062. Em uma análise recente, foi considerado o artigo mais importante de todos os tempos no campo de cirurgia minimamente invasiva de coluna3.

O XLIF é realizado com o paciente em decúbito lateral e utiliza uma pequena incisão no flanco direito ou esquerdo. Toda dissecção é romba, sem cortar ou  (soou muito estranho, poderia ser “agredir, danificar?) músculos. Por entre as fibras do músculo psoas é feita uma dilatação progressiva, criando um campo visual de trabalho com iluminação com fibra ótica dentro do sítio cirúrgico. Assim, não é necessário o uso de vídeo-endoscopia. Durante todo esse processo, um aparelho de monitoração EMG (eletroneuromiográfica) é utilizado para posicionar o retrator entre o plexo lombar. Com esta técnica é viável chegar e agir diretamente na principal articulação da coluna - o disco intervertebral -, sem a necessidade de retração de raízes nervosas nem do saco dural para fazer a fusão intersomática.

Após a retirada do disco intervertebral degenerado, um cage amplo é colocado com enxerto ósseo para restaurar a altura discal entre as vertebras e também aumentar a altura do forame intervertebral, por onde passa a raiz nervosa. Os ligamentos espinais são retensionados, fazendo a readequação dos tecidos moles, incluindo no canal vertebral, retirando assim a obliteração sobre as estruturas nervosas. O alívio dos sintomas neurais sentidos pelo paciente é conseguido com esta descompressão indireta4. A estabilidade biomecânica é superior comparada com outras técnicas de fusão5, pois a via lateral permite colocar cages mais amplos do que os colocados pelo corredor das vias posteriores.

A técnica cirúrgica é minuciosa e reprodutível, porém, requer estudo, preparação e um treinamento que deve incluir amplo entendimento da anatomia em modelo cadavérico, acompanhamento de cirurgias com profissionais mais experientes e, por fim, a realização dos primeiros casos mais simples sob supervisão de “Proctors”. Dessa maneira é possível conseguir uma evolução na indicação e no uso. A empresa que comercializa o XLIF, a NuVasive, somente habilita cirurgiões a usar esta opção após um treinamento completo. Os cirurgiões do IPC Dr. Luiz Pimenta, Dr. Rodrigo Amaral e Dr. Rubens Jensen são Proctors licenciados a ensinar e supervisionar cirurgiões.

Hoje em dia, a técnica XLIF tem adeptos nos maiores centros de tratamento de coluna no mundo inteiro, com envolvimento de cirurgiões líderes de opinião, editores de revistas científicas e presidentes de sociedades médicas.

O objetivo das cirurgias menos invasivas da coluna é atingir resultados iguais ou superiores aos das cirurgias abertas, com menores efeitos colaterais aos tecidos sadios e menor dano ao paciente. Na literatura já foram documentadas vantagens como baixo tempo de internação hospitalar (cerca de um ou dois dias), mobilização precoce (geralmente no mesmo dia), baixa perda sanguínea (maioria dos casos sem transfusão) e rápido retorno ao trabalho. Por ser menos invasiva, pacientes com algumas restrições clínicas às cirurgias tradicionais podem ser tratados com mais segurança. O custo direto em material cirúrgico é contrabalanceado com um menor custo hospitalar, que resulta num custo global menor6.

Mas não se engane: o XLIF não é uma mera injeção espinal para controle de dor ou um procedimento paliativo, mas sim uma opção de cirurgia de coluna menos invasiva do que as outras. O paciente candidato a esta cirurgia tem de ser bem selecionado, e o cirurgião precisa ser treinado e habilitado para conduzir o caso.

 

 

VAMOS PENSAR NUM VÍDEO COM QR NO QUAL ESTE PROCESSO POSSA SER VISUALIZADO COM A TECNICIDADE QUE O TEXTO TRAZ.

 

 

Referências

1. Pimenta L. Lateral endoscopic transpsoas retroperitoneal approach for lumbar spine surgery. VIII CBC, Belo Horizonte, MG. 2001.

2. Ozgur BM, Aryan HE, Pimenta L, Taylor WR. Extreme Lateral Interbody Fusion (XLIF): a novel surgical technique for anterior lumbar interbody fusion. Spine. 6(4):435-443. 2006.

3. Virk SS, Yu E. The top 50 Articles on Minimally Invasive Spine Surgery: Spine. Epub ahead of print. 2016

4. Oliveira L, Marchi L, Coutinho E, Pimenta L. A Radiographic Assessment of the Ability of the Extreme Lateral Interbody Fusion Procedure to Indirectly decompress the Neural Elements. Spine. 35(26 suppl):S331-S337. 2010

5. Cappuccino A, Cornwall GB, Turner AWL, et al. Biomechanical analysis and review of lateral lumbar fusion constructs. Spine. 35(26 Suppl):S361-7. 2010

6. Lucio JC, Vanconia RB, Deluzio KJ, Lehmen JA, Rodgers JA, Rodgers W. Economics of less invasive spinal surgery: an analysis of hospital cost differences between open and minimally invasive instrumented spinal fusion procedures during the perioperative period. Risk Manag Healthc Policy. 5:65-74. 2012

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